La dipendenza da alcol nei soggetti dipendenti da cocaina è troppo spesso sottovalutata e non identificata dagli operatori sanitari con delle conseguenze fallimentari sul trattamento complessivo.
I cocainomani con dipendenza da alcol riferiscono di bere in modo significativamente più elevato quando consumano cocaina rispetto a quando non la usano. Complessivamente i policonsumatori (alcol e cocaina) si possono ritenere pazienti con una maggiore gravità rispetto ai soli cocainomani, ma se l’alcoldipendenza viene identificata e trattata contestualmente all’uso di cocaina i miglioramenti nei trattamenti sono sovrapponibili a quelli dei cocainomani puri.
I soggetti con co-dipendenza di cocaina e alcol usano le due sostanze prevalentemente in contesti di socialità, insieme agli amici, al bar, al lavoro, in occasione di party e con partner sessuali, piuttosto che in situazioni di solitudine.
Questi soggetti riportano un numero più alto di relazioni sessuali non volute, consistenti in contatti sessuali non protetti rispetto a contagio sessuale, gravidanze indesiderate, sesso con più partner, pratiche sessuali pericolose nei confronti di se stessi o degli altri, per l’integrità della persona o la vita. Nel caso di queste doppie dipendenze si registrano alle volte disfunzioni sessuali con calo delle prestazioni e se le fantasie di prestazione sessuale eccezionali si confrontano con fallimenti nella performance, la frustrazione conseguente rischia di sfociare in agiti rabbiosi e distruttivi. I soggetti con co-dipendenza riferiscono comunque impulsi violenti con maggiore frequenza e intensità, così come gli atti di aggressività fisica da loro compiuti verso qualcuno, in confronto ai soggetti con la dipendenza da cocaina.
Normalmente i consumatori di cocaina e alcol nel corso dei colloqui con gli operatori sanitari ammettono l’uso della cocaina, spesso minimizzandola e non riferiscono l’uso problematico dell’ alcol, o ne fanno un accenno veloce. Questo si verifica soprattutto per due motivi: o perché lo ritengono privo di significato o perché l’alcol è considerato una sostanza piacevole di uso comune, dalla quale solo le persone deboli diventano dipendenti.
E’ fondamentale riuscire a:
- soffermarsi sul rapporto del paziente con le diverse bevande alcoliche, le motivazioni e le conseguenze del consumo al fine di promuovere una consapevolezza realistica e critica;
- rendere consapevole la persona del ruolo chiave dell’alcol nella cronicizzazione, nell’aggravamento e nelle recidive dell’abuso-dipendenza da cocaina.
Rispetto al trattamento farmacologico con disulfiram, questo farmaco deve essere somministrato con il consenso informato del paziente, da un familiare, o da un’altra persona di fiducia in rete con i curanti, o presso lo stesso presidio di cura per periodi di almeno tre mesi. Il disulfiram è approvato in ambito internazionale con l’indicazione ufficiale di trattamento avversivante per la dipendenza da alcol, e quindi somministrabile solo in condizione di astinenza dagli alcolici già in atto da almeno 24 ore.
Nei soggetti cocainomani che abusano o sono dipendenti da alcol, l’assunzione di disulfiram, oltre a procurare il vantaggio di attenuare il craving sia per la cocaina sia per l’alcol, assicura oltre alla sobrietà garantita dall’effetto deterrente verso l’alcol, alcuni ulteriori vantaggi: l’eliminazione di un potente stimolo alla ricaduta nella cocaina, la lucidità mentale necessaria per mettere in campo le facoltà di controllo inibitorio verso l’uso di entrambe le sostanze, l’eliminazione del rinforzo positivo all’uso della cocaina dovuto alla produzione di coca etilene. Accettare una terapia avversivante presuppone che il soggetto abbia raggiunto una fase di determinazione/azione verso la sobrietà che va verificata preliminariamente e nella maggior parte dei casi perseguita e costruita attraverso un intervento terapeutico di counseling motivazionale.
Rispetto al tipo di trattamento, quello più efficace per ottenere l’astinenza nel caso di dipendenza da alcol e cocaina sembra essere quello che presuppone l’associazione di disulfiram con le psicoterapie attive, fondate sui diversi approcci cognitivi. Con il termine terapia cognitivo comportamentale ci si riferisce ad un trattamento psicoterapeutico caratterizzato da una pluralità di modelli, strategie e tecniche fra loro coerenti che vengono integrate in modo flessibile. La terapia individuale può essere affiancata da interventi di gruppo di tipo psicoeducativo, in cui si affrontano e discutono temi inerenti l’uso di cocaina e/o problemi ad esso correlati, e/o da training di abilità specifici volti allo sviluppo di competenze come l’assertività, l’autostima, l’autocontrollo, il problem solving, etc.
L’alcol, oltre al ruolo di vera e propria dipendenza, rispetto alla cocaina può avere anche la funzione di modulatore. In tal senso viene usato per potenziare e prolungare l’effetto della cocaina e/o ristabilire una situazione emotiva di quiete dopo la tempesta. In questo caso non si parla di vera e propria dipendenza da alcol ma di bere problematico.
